קיהל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1.בפני בקשת הנתבעת לדחיית התובענה בשל התיישנות.

עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח בגין התקף לב מכוח פוליסה לביטוח חיים, אשר כיסוייה הורחב בפוליסה נוספת הקרויה "לב-שקט" (נספחים א' ו-ב' לכתב התביעה).

על פי הנטען, תגמולי הביטוח המגיעים עבור התקף לב כמוגדר בפוליסה, הינם בשיעור של 56.98% מסכום הביטוח, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית על פי חוק וכן ריבית מיוחדת.

2.על פי עובדות כתב התביעה, ביום 23.2.01, עבר התובע בדיקה במהלכה התגלה אוטם בשריר הלב (נספח ג').

ביום 23.3.08 פנה התובע בדרישה לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח (נספח ד').

ביום 16.6.08, דחתה הנתבעת את דרישתו בשל שלושה טעמים שונים.

הנתבעת טענה כי דרישתו אינה עונה על הגדרת מקרה ביטוח בפוליסה שברשותו שכן מקרה הביטוח לא הוכח על סמך המסמכים הרפואיים שהומצאו.

עוד טענה הנתבעת להתיישנות וכן איחור בהגשת הבקשה (נספח ה').

התובע צירף פנייה נוספת לנתבעת מיום 18.6.08 אשר נדחתה אף היא ופניה נוספת לגורם בנתבעת מיום 6.7.08.

3.ביום 23.11.10 הגיש התובע את התובענה הנדונה בפני.

התובע טען בכתב התביעה כי מצבו הרפואי, המזכה אותו בתגמולי ביטוח, הינו מצב מתמשך אשר קיומו התברר בעת ביצוע הבדיקה ונמשך עד מועד הגשת התביעה.

4. הנתבעת טוענת בבקשתה כי במחלה,לרבות אוטם שריר הלב, מתחיל מרוץ ההתיישנות ממועד גילויה שהוא מקרה הביטוח.

לדעתה יש להחיל במקרה דנא את ההלכה אשר נקבעה ב-ע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל (פורסם במאגרים)- להלן "הלכת אמיתי".

מנגד, טוען התובע בין השאר כי יש לפנות להוראות הפוליסה, לפיה אין מדובר ב"מקרה ביטוח" במשמע אירוע מסוים עליו ניתן להצביע כאילו התרחש במועד מסוים, אלא מדובר במצב פתולוגי רפואי מתמשך המוגדר כ"אוטם בשריר הלב".

5. אכן נקבע בהלכת אמיתי כי ראשיתו של מירוץ ההתיישנות ביום מקרה הביטוח, הוא מועד קרות התאונה או פרוץ המחלה באופן הידוע למבוטח. למקרים שבהם יש צידוק לקביעת מועד אחר קיימים סעיפי ההשעייה שבדין (ר' בין השאר פסקאות יב'(1), יב(5) לפסק הדין).

הלכה זו אינה מצטמצמת לנסיבותיה או לפוליסה לביטוח תאונות אישיות בלבד.

עם זאת, על פי הלכת אמיתי, על הפוליסה להיות נהירה למבוטח בה במידה שהיא נהירה למנסחה- המבטח- ולציין באופן ברור ומפורש את תנאי תחולתה, בכלל זה את המועד המדויק שנקבע כקרות האירוע הביטוחי, וממנו נגזר מועד ההתיישנות וכיצד על המבוטח לנהוג כדי שיוכל לממש את זכויותיו (סעיף י"ג לפסק הדין).

6. על כן, אבחן את הוראות הפוליסה.

"התקף לב", מוגדר בסעיף ה' לפוליסה כאוטם שריר הלב ואבחנתו הינה על בסיס מדדים המצוינים בפוליסה.